一、燒傷創(chuàng)面理論認識和外用藥
（一）對燒傷創(chuàng)面認識的進展
1．燒傷創(chuàng)面膿毒癥的確立
1963年，Teplitz提出了創(chuàng)面膿毒癥的概念，其定義是每克燒傷組織內(nèi)生長的細菌數(shù)超過105個，而且還活躍地侵入附近未被燒傷組織，達到一定面積伴有嚴重的全身中毒癥狀。此項研究表明，燒傷創(chuàng)面膿毒癥同燒傷創(chuàng)面局部感染不同，居于燒傷病人死亡原因的首位，故應(yīng)致力于創(chuàng)面的局部治療。
2．假單胞菌屬燒傷敗血癥試驗?zāi)Ｐ偷慕?br /> 1963年，Walker揭示人類燒傷敗血癥的臨床及病理特征，通過活組織檢查燒傷24小時創(chuàng)面表淺部分有少數(shù)細菌生長，24小時以后細菌數(shù)量大增并向深部侵入，沿淋巴管途徑擴散到附近未燒傷的組織，此時形態(tài)的主要變化是血管周圍及神經(jīng)周圍的淋巴浸潤及血管周圍炎，非燒傷組織發(fā)生進行性壞死。這樣就允許在實驗條件下詳細研究燒傷敗血癥，并可用來試驗控制創(chuàng)面細菌的藥物，為創(chuàng)面局部治療研究建立了基礎(chǔ)。
3．燒傷創(chuàng)面無血管特點的發(fā)現(xiàn)
有人用不透X線的供注射用的汞鋇制劑證實熱燒傷后非全層皮膚燒傷創(chuàng)面血供立即遭到損傷，全層皮膚燒傷的創(chuàng)面血管完全閉塞。造成血管閉塞的原因是血管內(nèi)凝血，并以毛細血管網(wǎng)靜脈端最明顯。非全層皮膚(深Ⅱ度)燒傷創(chuàng)面，在干燥而無感染時，可在24~48小時后重建血流。而全層皮膚燒傷創(chuàng)面，毛細血管網(wǎng)動靜端內(nèi)完全閉塞可持續(xù)3周之久，屆時在肉芽組織生長出新血管才能重建血循環(huán)，在燒傷與非燒傷組織之間形成一個抵抗感染的屏障。這一發(fā)現(xiàn)說明為什么全身應(yīng)用抗生素療法在控制燒傷敗血癥時效果不佳。因為抗生素的抗菌效果再好，也達不到無血液循環(huán)的創(chuàng)面，在細菌繁殖的場所不能提供有效的藥物濃度，這就為燒傷創(chuàng)面局部應(yīng)用抗菌藥物提供了病理學(xué)依據(jù)。
4徐榮祥對燒傷創(chuàng)面認識
皮膚燒傷后，可產(chǎn)生由表入里的三個區(qū)帶的組織病理學(xué)損傷；燒傷創(chuàng)面類似于皮膚擦傷、皮膚撕脫傷、烘烤傷和潰瘍；燒傷后的繼續(xù)損害因素持續(xù)存在。按“理、法、方、藥”和“藥、方、法、理”辨證方法，產(chǎn)生了MEBT/MEBO燒傷治療學(xué)。MEBT/MEBO先后經(jīng)歷了一個臨床應(yīng)用研究、推廣普及和鞏固、提高兩個階段。后者，其一是對燒傷繼發(fā)淤滯性損害、缺血再灌注損害認識的深化和全身系統(tǒng)平衡調(diào)節(jié)模式的建立突破了“大面積深度燒傷救治”難關(guān)；其二是建立原位干細胞培植模式和概念，揭示了深Ⅱ度以下創(chuàng)面無瘢痕再生復(fù)原的奧秘，使深度燒傷治療進入了生命科學(xué)的皮膚原位再生新階段。
（二）創(chuàng)面感染與防御作用
研究表明創(chuàng)面是感染的主要途徑并已被眾多報道證實。但Camer W.L.選擇燒傷外科清創(chuàng)病人作研究對象，選擇斷層、全層燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)或燒傷的鄰近正常皮膚作細胞因子分析，表明燒傷損傷皮膚中IL8增加為正常皮膚的500倍，是一種強力局部中性粒細胞化學(xué)吸引劑和活化劑，可引起粒細胞活化，增強抗感染的能力。同時如不適當激活也會對正常細胞，組織及機體損傷，使壞死范圍擴大。應(yīng)用IL8抑制劑能減輕皮膚壞死。Herruzo Cabrera R.提出焦痂半量培養(yǎng)診斷燒傷局部感染，這種評價焦痂內(nèi)細菌感染和污染的方法，能可靠地區(qū)分燒傷創(chuàng)面污染和感染，與組織活檢定量培養(yǎng)在診斷創(chuàng)面侵入性感染方面具有同等價值。
（三）西醫(yī)創(chuàng)面外用藥的研究
外用化學(xué)抗菌藥物原則上只應(yīng)用于防治深度燒傷創(chuàng)面感染，原因是全身性抗菌治療難以對有壞死組織的深度創(chuàng)面奏效。然而，由于淺度創(chuàng)面換藥時刺激較大，疼痛明顯和不可避免的損傷，以及條件所限，多采用外用抗菌藥。嚴格地說，這里存在用藥不當?shù)膯栴}。但治療一旦形成習(xí)慣，往往視為常規(guī)，而不是根據(jù)傷情來決定取舍。創(chuàng)面外用藥主要有磺胺類、金屬鹽類、抗生素類、喹諾酮類、酶類制劑等。其中使用最廣的當屬磺胺咪啶銀，它的抗菌作用對控制創(chuàng)面感染雖有顯著效果，但對細胞的活性亦有損害作用，特別是使用高濃度的磺胺咪啶銀糊劑或混懸劑，有使創(chuàng)面損害加深之嫌。近幾年局部外用藥新藥發(fā)展不多，主要在改善創(chuàng)面微循環(huán)和控制感染方面進行研究。Gbran N.提出皮膚本身是免疫系統(tǒng)之一，燒傷創(chuàng)面這種非炎性細胞可能啟動參與創(chuàng)面炎癥過程，角質(zhì)細胞產(chǎn)生的細胞因子參與了創(chuàng)面修復(fù)。北京、上海、西安分別用國產(chǎn)的表皮生長因子，堿性成纖維生長因子的研究，表明對創(chuàng)面愈合有促進作用。并指出與肝素結(jié)合的EGF和FGF是燒傷創(chuàng)面滲液中調(diào)解靶細胞增殖的重要因素。但愈后遺留疤痕增生。
（四）MEBT/MEBO再生醫(yī)療學(xué)術(shù)
MEBO是一種內(nèi)嵌油滴型框架中藥制劑，它雖無直接的殺菌抑菌的實驗室效應(yīng)，但微生物學(xué)研究證實其可使細菌變異失去繁殖功能和降低毒力而處于休眠狀態(tài)，故有控制局部感染的能力，同時具有保護創(chuàng)面、通暢引流、恢復(fù)瘀滯帶組織細胞活力，改善局部循環(huán)和利于燒傷創(chuàng)面生理愈合的綜合作用。臨床上取得了很好的控制感染的效果，改變了創(chuàng)面外用藥只注重殺菌抑菌效果，忽視創(chuàng)造一個有利于生理性自行再生愈合而不利于微生物繁殖環(huán)境綜合治療的概念。
二、切(削)痂植皮術(shù)研究
(一)切(削)痂植皮手術(shù)
適應(yīng)于深度燒傷創(chuàng)面的處理。深Ⅱ度創(chuàng)面如待其自愈，可能產(chǎn)生瘢痕攣縮或瘢痕疙瘩，影響外觀和功能活動，況且愈合后的創(chuàng)面因新生上皮菲薄，易發(fā)生水泡，破潰后形成潰瘍創(chuàng)面，反復(fù)出現(xiàn)，久治難愈，其困難程度往往不亞于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。因此，國際上多數(shù)學(xué)者把深Ⅱ度、混合度、Ⅲ度燒傷統(tǒng)稱為深度燒傷，從燒傷外科治療原則出發(fā)，將其按Ⅲ度創(chuàng)面處理?；旌隙葻齻灿袦\Ⅲ度之稱，Ⅲ度燒傷的嚴重程度比相同面積的Ⅱ度燒傷大4倍。因此，Ⅲ度燒傷處理恰當與否，將關(guān)系病人的預(yù)后，是挽救病人的關(guān)鍵。
20世紀70年代Janzeikovic首先報告了削痂療法，即把位于真皮深層的瘀滯帶壞死組織去除，覆蓋以皮片，從而使保留的部分真皮組織恢復(fù)活力。如果不用皮片覆蓋，創(chuàng)面血管退化，進一步栓塞而使創(chuàng)面加深。1974年Zawacki提出了燒傷血流瘀滯區(qū)的復(fù)蘇和預(yù)防壞死的方法。以后許多國內(nèi)學(xué)者從改善局部營養(yǎng)、血循環(huán)以及各種細胞因子等方面做了大量研究，表明Ⅱ度燒傷需利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境。對大面積全層皮膚燒傷切痂或脫痂植皮，暫時性皮膚替代物的療法加自體微粒式皮漿游離移植，顯示具有一定的治療效果，其暫時皮膚替代物都各有其臨床適用的保護創(chuàng)面的作用，廣慈醫(yī)院燒傷科首先應(yīng)用大面積Ⅲ度焦痂切除加大張異體皮打洞嵌植小片自體皮的方法救治特大面積Ⅲ度燒傷取得成功，以后經(jīng)國內(nèi)外不斷的實踐和發(fā)展，大面積Ⅲ度燒傷病人切痂植皮的治愈率較以往的治療有明顯提高，是為近40多年來對大面積Ⅲ度燒傷治療的重要進展。近來我國又進一步提出休克期進行切痂的探討，但往往由于深度難以正確判斷而有誤傷正常細胞和組織之弊。
（二）再生強化療法及植皮術(shù)研究
MEBT由于注重?zé)齻麆?chuàng)面生理的自然的愈合修復(fù)機理，使用MEBT/MEBO作為創(chuàng)面覆蓋物，對凡有自然愈合條件的深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，均不主張切(削)痂手術(shù)，對有明顯壞死組織的深度燒傷創(chuàng)面，主張采用再生強化療法的“耕耘療法”以加速MEBO滲入去痂，并強調(diào)MEBO的脫痂及通暢引流作用，能保護有活力的細胞和組織達成生理性的愈合。對確無皮膚成分的較大深Ⅲ度創(chuàng)面，主張保留焦痂濕潤自體皮簇內(nèi)植術(shù)消滅創(chuàng)面，即將斷層自體皮片加工成皮簇細胞內(nèi)置于深Ⅲ度燒傷創(chuàng)面作為“皮簇細胞種子”進行體內(nèi)培養(yǎng)再生。由于含有表皮細胞、真皮細胞、皮膚附件如毛囊壁、汗腺管、皮脂腺導(dǎo)管部及基底細胞表皮腳的部分；又有大量膠原纖維、彈力纖維、網(wǎng)狀纖維、血管、神經(jīng)等再生潛能和功能。利用MEBO和組織內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、溫度、pH值等條件,使皮簇中的同代第二次生命細胞增殖、再生成為完整的皮膚組織器官。該法由自制的MEBO紗布；焦痂開溝皮簇內(nèi)置器；肉芽劃痕內(nèi)置尺；自體皮簇細胞制備；內(nèi)置操作技術(shù)；燒傷濕潤暴露療法/濕潤燒傷膏（MEBT/MEBO）覆蓋六項技術(shù)組成。此法是在體培養(yǎng)自體皮技術(shù)同時MEBO保護，臨床上取得了良好的治療結(jié)果。
三、有關(guān)抗休克治療
（一）液體療法防治休克研究
20世紀初，人們對燒傷后的全身改變尤其是對休克有了初步的認識。如耶魯?shù)乃帉W(xué)和毒理學(xué)專家(1921年)檢測20例患者的Hb、Hct及血清氯化物水平并對水泡液蛋白含量進行了分析。這一研究否定了燒傷毒素導(dǎo)致休克的說法，認為體液和蛋白質(zhì)丟失才是產(chǎn)生休克的原因。因此，Pack(1930年)開始給燒傷病人補充全血來糾正休克。由于早期復(fù)蘇治療的進步和發(fā)展，使很多危重傷員得以救治。與此同時，許多輸液公式應(yīng)運而生。20世紀50年代出現(xiàn)Evans式，繼而Blook’s公式；60～70年代出現(xiàn)了Parkland公式，繼而有了改良Blook’s公式。實踐證明，這些公式都有一定的合理性和臨床效果，表現(xiàn)在臨床燒傷休克造成的死亡率明顯減少。我國較常應(yīng)用的公式為上海公式，屬于膠體和晶體并重的公式，只是輸液總量和比例與國外公式稍有不同，一般膠晶體的調(diào)整系數(shù)采用15mL來計算。
（二）MEBT／MEBO對癥抗休克研究
近來在MEBT的治療實踐中，強調(diào)支持補償性輸液抗休克，即在輸液時，應(yīng)首先注意強心、保腎，并發(fā)現(xiàn)輸液量一般較上述我國膠晶型公式的量少，提出可將調(diào)整系數(shù)由15mL改變?yōu)?0mL進行計算，同時提出尿量要求每小時每千克體重以10mL為基準來作為調(diào)節(jié)補液量及速度的依據(jù)，所計算輸液總量需在24小時均速輸入，可供在應(yīng)用MEBT／MEBO時參考。同時強調(diào)多內(nèi)臟功能保護措施和綜合對癥治療。
 
 
四、關(guān)于燒傷感染
（一）概念
20世紀90年代以來在全身性感染概念上得到的共識是以往習(xí)慣稱謂的幾個用詞，如“毒血證”、“菌血證”、“膿血證”和“敗血證”。隨著對感染病理生理的進一步認識，醫(yī)學(xué)界的用詞已有變化，當前，常用的是膿毒證(Sepsis)和菌血證(bactemia)。
（1）全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)具有引發(fā)全身炎性反應(yīng)的嚴重?zé)齻蟛±頁p害，臨床過程和下列表現(xiàn)二項以上者。①體溫>39℃或<36℃；②心率>120次/分；③呼吸>28次/分或過度通氣；④PaCO2<427kPa(32mmHg)；⑤白細胞>12×109/L或白細胞<4×109/L或幼稚粒細胞>10%。
（2）全身性感染(膿毒證)SIRS結(jié)合感染細菌學(xué)證據(jù)。
（3）菌血證(bactemia)是膿毒證中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。但其不限于以往多偏向一過性菌血證的概念，如換藥后血液在短時間內(nèi)出現(xiàn)細菌。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血證。
（4）膿毒綜合征(Sepsis Syndrome)膿毒癥結(jié)合器官灌注不足，表現(xiàn)如神志的變化、低氧血癥、少尿、高乳酸血癥等。
（5）膿毒性休克(Septic Shock)膿毒綜合征結(jié)合低血壓。
（二）抗感染研究
燒傷膿毒癥是嚴重?zé)齻∪嗣媾R的最大威脅，因為大面積燒傷體表和體腔的天然屏障破壞，全身免疫功能低下，在細菌數(shù)量多，毒力強，機體對致病菌易感性增加的情況下發(fā)生全身性感染。有研究提示，抗生素殺菌，但在細菌裂解時伴有毒素的釋放。常用藥物如泰能、頭孢他啶、培福新和丁胺卡等四種抗生素作用于綠膿桿菌和大腸桿菌標準菌株后均能誘導(dǎo)細菌釋放不同水平的內(nèi)毒素。內(nèi)毒素釋放與細菌產(chǎn)生的不同形態(tài)改變有關(guān)，也受抗生素種類、藥物濃度作用時間和不同菌種影響。國際上迄今尚無一種既能殺菌又能中和內(nèi)毒素的拮抗劑問世。
MEBT強調(diào)機體與微生物之間的相對平衡的調(diào)節(jié)，并認為MEBT所應(yīng)用的MEBO藥物對這些因素具有調(diào)節(jié)和抗毒作用，特別是MEBO中所含主要成分β-谷甾醇的作用，值得進一步研究。一些學(xué)者的研究表明，MEBO具有免疫調(diào)理作用。臨床發(fā)現(xiàn)以MEBT／MEBO治療的燒傷創(chuàng)面早期有體溫升高現(xiàn)象。體溫適度升高對提高宿主的免疫防御能力是有益的。研究發(fā)現(xiàn)MEBO能提高巨噬細胞的吞噬功能，增加局部皮膚組織細胞產(chǎn)生白細胞介素-1的能力，促進燒傷創(chuàng)面組織中免疫球蛋白A、G、M和補體G水平升高。表明MEBO能增加機體的非特異性免疫功能和抗感染能力。
（三）關(guān)于抗生素的應(yīng)用
大面積深度燒傷抗生素的使用原則，仍是經(jīng)驗性治療和針對性治療結(jié)合，在治療細菌感染的同時要注意真菌感染。新型合成的及半合成的青霉素，新氨基甙類，第三代頭孢菌素及新的抗霉菌藥物，對于防治各種細菌感染及真菌感染均有良好的效果，抗生素的使用也趨于合理。防治結(jié)合中，預(yù)防性地應(yīng)用抗生素也曾有過很多爭議，目前多數(shù)學(xué)者認為在適當?shù)臅r期預(yù)防性地應(yīng)用抗生素，對于控制感染是有益的，但應(yīng)避免濫用。
MEBT／MEBO強調(diào)嚴重?zé)齻缙趹?yīng)用廣譜、高效抗生素，如泰能或頭孢他啶等，必要時加氨基糖甙類聯(lián)合。這樣可在創(chuàng)面的正常組織與壞死組織界面，腸道黏膜形成一定濃度的抗菌藥物帶，對抗感染有一定的作用,即無預(yù)防性抗生素應(yīng)用階段。以7～10天為一療程，輔以保肝、保腎等排泄器官措施，稱為常規(guī)抗感染方案；以后則即時性抗生素一次性應(yīng)用，稱為對癥抗感染方案。
 
五、關(guān)于嚴重?zé)齻蟛l(fā)癥研究
目前的教材早已將嚴重?zé)齻蟛l(fā)多器官功能衰竭（MSDF）改為多器官功能不全綜合征(MODS)，目的是強調(diào)重視器官衰竭前的早期診斷和治療。國內(nèi)外學(xué)者已逐步接受這一命名。Deitch E.A.報道了MSDF的發(fā)病原因和機制，他認為無論什么起始原因，引起器官衰竭的介質(zhì)系統(tǒng)是相同或相似的。膿毒性反應(yīng)，ARDS、MSDF之間是進行性加重的生理連續(xù)過程。發(fā)病機制為未控制或持續(xù)存在的免疫炎性反應(yīng)和組織缺氧。感染假說、巨噬細胞假說、微循環(huán)假說、腸道損傷假說之間存在相互關(guān)聯(lián)，是細胞因子和各種介質(zhì)總和作用的結(jié)果。研究表明，大多數(shù)燒(創(chuàng))傷后MODS發(fā)病過程中都經(jīng)歷了組織缺血再灌流和膿毒癥二次應(yīng)激過程。而且發(fā)生衰竭的器官一般不是第一次打擊直接損傷的器官，從最初打擊到發(fā)生器官功能障礙常有幾天到數(shù)周間隔。因此，認為燒傷后MODS是兩次打擊造成全身炎癥及免疫反應(yīng)失控的結(jié)果，其防治的重點應(yīng)放在首次打擊階段，采取早期去除或控制誘因措施，避免第二次打擊，對于提高此類病人救治成功率具有重要的意義。
 
六、關(guān)于燒傷病人營養(yǎng)
解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所自20世紀80年代以來，通過動物實驗對燒傷后腸道損害與代謝反應(yīng)關(guān)系進行長期系列研究提出“腸源性高代謝”的概念，這使臨床工作在認識到創(chuàng)面是燒傷后高代謝的重要源由之外，又有新的概念。對燒傷治療，在重視創(chuàng)面處理的同時，如何防治腸道受損也是降低高代謝途徑之一。這和燒傷后創(chuàng)面引起的感染同樣可以有腸源性感染的途徑是一致的。
MEBT/MEBO主要強調(diào)平衡調(diào)節(jié)方式供養(yǎng)和MEBO創(chuàng)面供養(yǎng)，嚴重?zé)齻∪诵枰獢z入超過正常人3~4倍的蛋白質(zhì)及熱量，以維持體內(nèi)氮及能量平衡，通過靜脈輸入與胃腸道輸入相結(jié)合，將蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪合理搭配，更有利于病人消化、利用。營養(yǎng)支持療法，對于創(chuàng)面修復(fù)、各臟器功能的恢復(fù)、免疫功能的恢復(fù)和預(yù)防感染、避免衰竭、提高治愈率等方面都起了重要作用。尤其經(jīng)胃腸道攝入一定量的食物，對于胃腸道功能恢復(fù)及保持其結(jié)構(gòu)完整，減少腸道細菌移位及毒素吸收所致的膿毒癥，有著不可忽視的意義。以往的燒傷創(chuàng)面營養(yǎng)的來源主要依靠創(chuàng)周和創(chuàng)面基底上的微血管供給，但燒傷后血液內(nèi)的成分很難滿足創(chuàng)面皮膚再生的需要，特別是人體不能合成的必需營養(yǎng)。MEBO是一種含有糖及多糖、脂肪及脂肪酸、蛋白質(zhì)及氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素等可以為創(chuàng)面提供良好均衡的，全營養(yǎng)性的燒傷皮膚再生復(fù)制物質(zhì)。
七、關(guān)于燒傷康復(fù)的問題
由于重癥燒傷患者搶救成活率的提高，對功能和生活質(zhì)量方面提出了更高的要求，對燒傷后形成的瘢痕，導(dǎo)致的畸形、殘廢和心理障礙引起了更多的關(guān)注。這種燒傷后遺癥是臨床難題之一，是繼燒傷本身和治療帶來的痛苦之后遺留下來的不同程度的遺憾或終生痛苦。為此，燒傷治療不應(yīng)該以挽救生命為唯一標準，也不應(yīng)以治愈創(chuàng)面為總體目的。應(yīng)加強措施，最大限度地維護燒傷病人的身心健康。既往多把燒傷后遺癥限制在瘢痕增生和攣縮，以及畸形和缺如，治療多為被動方式的理療和整形手術(shù)治療。強調(diào)早期正確治療和處理的重要性，良好的早期創(chuàng)面處理可預(yù)防瘢痕。
MEBT/MEBO燒傷創(chuàng)面愈合全過程中，由于沒有干燥痂皮的限制，創(chuàng)面濕潤可隨意進行肢體、指(趾)活動，再加中、后期強調(diào)功能鍛煉，生理調(diào)控皮膚功能和彈性恢復(fù)，達到深Ⅱ度創(chuàng)面無瘢痕愈合，無畸形殘廢等痛苦。
 
八、關(guān)于組織修復(fù)的問題
在生命科學(xué)領(lǐng)域中，干細胞問題受到越來越多的關(guān)注。在2001年6月的第6屆全國燒傷外科學(xué)術(shù)會議上，第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所羅向東做了“人胚胎干細胞的分離培養(yǎng)及應(yīng)用前景”的報告。他介紹了干細胞的基礎(chǔ)知識和研究動向。干細胞是主宰起源和更新的細胞，胚胎干細胞或全能性細胞負責(zé)器官形成；組織干細胞或多能性細胞、專能性細胞負責(zé)更新修復(fù)特定組織。成人組織干細胞具有更新能力，可自我復(fù)制。其子代細胞有非凡的繁殖力。干細胞在臨床疾病和創(chuàng)傷組織、器官受害的治療中具有臨床應(yīng)用的前景和重要的研究價值。
在MEBT/MEBO完成燒傷創(chuàng)面原位再生復(fù)原的基礎(chǔ)上于2000年8月8日提出了潛能再生細胞和原位干細胞培養(yǎng)的概念，揭示了深Ⅱ度以下創(chuàng)面無瘢痕愈合的奧秘，并將干細胞的研究首次劃分為原位和體外兩種模式，東方和西方兩大陣營。若進一步加強追蹤這方面的研究對于人類疾病預(yù)防和組織器官、內(nèi)臟器官的再生復(fù)制具有積極的意義。