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第十一節(jié) 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)保持創(chuàng)面生理濕潤(rùn)的實(shí)驗(yàn)研究
作者：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì) 出版社：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社 發(fā)行日期：2000年6月 【摘要】為驗(yàn)證 MEBO 保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的作用，我們采用家免深口度燒傷模型，設(shè)置傷前(0）和傷后 0.5、6、24、48、72、168h7 個(gè)時(shí)相點(diǎn)，以局部水分蒸發(fā)量、創(chuàng)面表現(xiàn)及病理組織學(xué)為觀察指標(biāo)，與自然干燥暴露及凡士林進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果表明，傷后涂布MEBO 的創(chuàng)面水分蒸發(fā)量較自然干燥暴露顯著減少 （p<0.01)，接近正常皮膚，但又不像凡士林那樣過分遏制了創(chuàng)面水分蒸發(fā)，顯示了較好的通透性，不影響包含水分在內(nèi)的引流物的引流，具備實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面濕潤(rùn)的條件，可為創(chuàng)面組織提供-一個(gè)近似于生理的濕潤(rùn)環(huán)境。作者對(duì)其作用機(jī)制一并進(jìn)行了探討。
【關(guān)鍵詞】MEBO 濕潤(rùn) 創(chuàng)面 燒傷
讓燒傷組織處在一個(gè)“濕潤(rùn)”的生態(tài)環(huán)境內(nèi)排除壞死組織和再生修復(fù)，是燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的精髓，也是有別于干性療法或其他療法的核心問題。因此，就要求其專用藥品-濕潤(rùn)燒傷膏 (MEBO）首先應(yīng)具備阻止水分蒸發(fā)而又不影響創(chuàng)面引流的能力，針對(duì)上述的問題，我們進(jìn)行了下面的研究。
材料與方法
1．實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康中國(guó)本免42只，體重2.1~3.0kg，雄雌不拘（雌免為未孕者)。
2.主要試劑和儀器 MEBO 由北京光明中醫(yī)燒傷創(chuàng)癘研究所研制;醫(yī)用白凡士林由南昌揚(yáng)子洲制藥廠生產(chǎn)；測(cè)定水分蒸發(fā)的儀器為 EPIC型 Servomed 蒸發(fā)儀。
3．家免深口度燒傷模型的復(fù)制 實(shí)驗(yàn)當(dāng)天，背部以8%硫化鈉溶液脫毛。2%的戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉(40mg/kg)。而后，在兔背部?jī)蓚?cè)均用一直徑3cm的100°C銅質(zhì)圓形烙塊接觸燒灼 4s，造成深口度燒傷（病理切片證實(shí))。
4.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)
(1）配對(duì)設(shè)計(jì)（自身對(duì)照)：免10只，傷前背部正常皮膚測(cè)蒸發(fā)量，取正常讀數(shù)；然后按上述方法致傷，一側(cè)創(chuàng)面直接涂 MEBO 治療，藥層厚0.5~1.0mm，每隔6~8h換藥一次，作為實(shí)驗(yàn)創(chuàng)面；另一創(chuàng)面自然干燥暴露，作為對(duì)照創(chuàng)面。于傷后 0.5、6、24、48、72、168h在燒傷創(chuàng)面上復(fù)測(cè)，取讀數(shù)。并觀察每個(gè)創(chuàng)面的愈合時(shí)間。
(2）完全隨機(jī)設(shè)計(jì)（實(shí)驗(yàn)對(duì)照)：統(tǒng)24只，隨機(jī)分為兩組，每組12只。一組應(yīng)用 MEBO,為實(shí)驗(yàn)組： 另一組自然干燥暴露，為對(duì)照組。兩組處理方法及測(cè)取數(shù)據(jù)的時(shí)相點(diǎn)均同自身對(duì)照組，測(cè)蒸發(fā)量，觀察創(chuàng)面演變情況，同時(shí)于傷后每個(gè)時(shí)相點(diǎn)兩組創(chuàng)面取材做病理學(xué)檢查。
(3) 凡士林組：兔8只，傷部涂凡士林，涂布厚度、換藥間隔時(shí)間同 MEBO 組，觀察指標(biāo)同完全隨機(jī)設(shè)計(jì)。
環(huán)境溫、濕度分別控制在25~28°C和 50%士 5%之間，所獲數(shù)據(jù)均以元士s表示，采用配對(duì)計(jì)量資料比較的工檢驗(yàn)、近似法也!檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
結(jié)果
1．創(chuàng)面水分蒸發(fā)量 燒傷后，對(duì)照創(chuàng)面或?qū)φ战M創(chuàng)面水分蒸發(fā)量均大幅度增加，傷后6h達(dá)峰值；之后，呈現(xiàn)一個(gè)緩慢持續(xù)下降的趨勢(shì)。與對(duì)照創(chuàng)面（組）相比，涂MEBO 的創(chuàng)面水分蒸發(fā)量則明顯減少，二者各時(shí)相點(diǎn)的蒸發(fā)量之間均有非常顯著性差異 （R-0.01，表5-11-1、表5-11-2)。凡士林組則維持在一個(gè)比較恒定的低水平上，無(wú)論與傷前正常皮膚，還是與MEBO 組之間均存在非常顯著性差異（P-0.01,表 5-11-3）。
大體觀察 傷后三組創(chuàng)面均呈紅白相問或巷白色，且因炎性腫賬而高出創(chuàng)緣；隨后，對(duì)照組創(chuàng)面逐漸干燥而凹于創(chuàng)緣。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面則始終呈現(xiàn)濕性，傷后48h腫賬明顯消退，壞死組織開始由表及里地液化、脫落。自身對(duì)照免實(shí)驗(yàn)創(chuàng)面愈合時(shí)間短，與對(duì)照創(chuàng)面比較有顯著的統(tǒng)即發(fā)生浸漬現(xiàn)象時(shí)間愈久愈明顯，胂計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表 5-11-4)。凡士林組則不然賬程度重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，溶痂也較 MEBO 組為早。
3. 病理學(xué)檢查 光鏡下，三組創(chuàng)面組織的石蠟切片經(jīng)HE 染色后均顯示深工度燒傷的病理學(xué)改變。傷后半小時(shí)三組間無(wú)明顯差異;5h后，受累組織結(jié)構(gòu)變疏松，部分細(xì)胞呈空泡變，纖維組織稀疏，上述征象以凡士林組最顯著;微血管擴(kuò)張或栓塞并可見少量白細(xì)胞浸潤(rùn)。24h以后，對(duì)照組凝固壞死區(qū)不斷擴(kuò)大、加深而融合，微循環(huán)進(jìn)一步瘀滯、栓塞，可見大量炎性細(xì)胞（以中性白細(xì)胞為主）浸潤(rùn)，至48h后逐漸集中到壞死組織與存活組織交界處而形成白細(xì)胞浸潤(rùn)帶，這一現(xiàn)象隨時(shí)間推移愈演愈烈。MEBO 組的創(chuàng)面，部分瘀滯區(qū)組織逐漸恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，其微血管仍呈擴(kuò)張充血，也有較多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，呈散在分布，但48h后趨向環(huán)死組織與 MEBO的交界面，故該處密度較高（圖4)。凡士林組的創(chuàng)面，其組織學(xué)改變與 MEBO 組不盡相可王要為組織的空泡化較前更明品，炎癥反應(yīng)彌漫且較MEBO 組為重（圖5)。
討論。
燒傷損害體表屏障，使皮膚中的已烷溶性脂遭到破壞，喪失了阻止體肉水分蒸發(fā)的功能導(dǎo)致局部失水增多。若任其自然發(fā)展，創(chuàng)面組織終因脫水、千涸、壞死而加深，對(duì)深口度燒傷而言，也使本可能恢復(fù)的疼沸帶組織過早地發(fā)生不可逆的改變。這也正是干燥暴露療法存在的弊病。由此看來(lái)，燒傷治療首先應(yīng)避免燥，選用濕的方法治療。混的環(huán)境有利于組織的再生修復(fù)，這在病理學(xué)上早已定論。為此，不少學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)，但尚未獲得使燒傷創(chuàng)面暴露在一個(gè)不脫水、不浸潰的濕性覆蓋物之 下的環(huán)境，仍在不斷地探索著。
眾所周知，阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)量是保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的關(guān)鍵。本實(shí)驗(yàn)資料顯示，涂 MEBO的創(chuàng)面其水分蒸發(fā)量較自然干燥暴露顯著減少(P<0.01），二者均值之間相差非常懸殊。當(dāng)然，對(duì)一切潤(rùn)性劑來(lái)說，均有陽(yáng)止水分蒸發(fā)的功能，MEBO 也不例外，但它不同于凡士林等一般潤(rùn)滑劑，具有較好的通透性，可允許創(chuàng)面上過多的水分透過藥層而引流至創(chuàng)面外被蒸發(fā)，MEBO與凡士林組間的蒸發(fā)量有非常顯著性差異（p<0.01）足以說明這一點(diǎn)，也被徐榮祥以簡(jiǎn)單的皮膚汗液排泄實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。此外，引人注目的是，份后局部涂布 MEBO 與傷前正常皮膚的水分蒸發(fā)量雖也具有顯著性差異（P<0.05)，但其均值之間相差不大，由此推測(cè) MEBO 可能在阻止水分蒸發(fā)量方面有類似皮脂的功能。以上結(jié)果提示，MEBO具有阻止水分蒸發(fā)而又不影響引流的能力，換言之，即MEBO 具備實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面濕潤(rùn)的條件。
文獻(xiàn)報(bào)道，在燒傷后立即凝固組織的深部和周圍是一受熱損傷的組織帶，傷后第1天組織帶中的微血管血流進(jìn)行性減少直至變成停滯狀態(tài)。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，這一所謂的停滯帶極易遭進(jìn)一步損傷，例如燒傷后不久停滯區(qū)脫水或受機(jī)械性損傷就有可能繼發(fā)壞死，以致在傷后5天左右停滯帶組織實(shí)際上已無(wú)法和當(dāng)時(shí)立 即凝固的組織相區(qū)別。本實(shí)驗(yàn)中，自然干燥暴露組其組織的病理過程與此相一致。相反，MEBO則在一定程度上阻止或改善了這一停滯帶的惡性發(fā)展,避免了諸如干燥等因素的繼發(fā)性損傷，使停滯區(qū)向愈合方向轉(zhuǎn)化，有利于創(chuàng)面組織的再生修復(fù)。因而其愈合時(shí)間較自然干燥暴露時(shí)間明顯縮短（P<0.01)；如此效果，雖非濕潤(rùn)作用單一因素所為，但若缺少這樣一個(gè) “濕潤(rùn)”的環(huán)境，其它醫(yī)療作用也就難以發(fā)揮。凡士林創(chuàng)面，雖然也為濕性創(chuàng)面，但其創(chuàng)面表現(xiàn)和病理改變與 MEBO 的創(chuàng)面卻有迥然的差異?；诒緦?shí)驗(yàn)結(jié)果和上述分析，我們認(rèn)為，MEBO可以為創(chuàng)面組織的再生修復(fù)提供一個(gè)近似于生理的“濕潤(rùn)”環(huán)境。
MEBO 所以有保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的作用，與其獨(dú)特的的劑型和藥代動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。我們認(rèn)為其作用機(jī)制主要有 下列三個(gè)方面：① MEBO 為低熔點(diǎn)單軟膏，涂于創(chuàng)面受皮溫溫化呈兩態(tài)分布，封閉了創(chuàng)面，隔離了外界因素對(duì)創(chuàng)面的搔擾，從而阻止了創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)，為創(chuàng)面濕潤(rùn)奠定了基礎(chǔ);②MEBO 的主動(dòng)引流作用可將創(chuàng)面上過多水分、分泌物以及液化物等持續(xù)不斷地引流出創(chuàng)面外，而后暴露在空氣中被蒸發(fā)或被清除;③ MEBO 的基質(zhì)為兼有親油基團(tuán)和親水基團(tuán)的兩性親溶劑化合物，表面活性高，與創(chuàng)面組織有較水分為強(qiáng)的親和力，易與組織相融合，而形成一強(qiáng)有力的吸附膜或謂之“油化膜”，這樣，藥物基質(zhì)包括組織，而水分則被隔離于外，因此杜絕了創(chuàng)面沒潰。以上三者之間相輔相成，同時(shí)作用于創(chuàng)面，從而使創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬和不干燥。
結(jié)論
本研究表明，燒傷后創(chuàng)面涂布 MEBO 水分蒸發(fā)量較自然干燥顯著減少，接近于傷前正常皮膚；與凡士林比較，顯示了較好的通透性，不影響包含水分在內(nèi)的引流物的引流。這說明MEBO具備創(chuàng)面濕潤(rùn)所必需的條件一一阻止水分蒸發(fā)而又不影響創(chuàng)面引流，可以為創(chuàng)面提供一個(gè)近仙于生理的濕潤(rùn)環(huán)境，這一結(jié)論又進(jìn)一步被其創(chuàng)面表現(xiàn)和病理檢查所印證。