德州市第二人民醫(yī)院燒傷科   趙法軍   沙艷東

【摘要】目的  濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）是目前治療各種類型燒傷創(chuàng)面的主要治療藥物，但用其治療新生兒燙傷創(chuàng)面的論文并不甚多，本文旨在總結(jié)MEBO治療新生兒燙傷創(chuàng)面的臨床療效。方法  自2005年至2010年，我院采用MEBO治療新生兒燙傷11例，將患兒安放在暖箱內(nèi)，各種不同深度的創(chuàng)面均接受MEBO紗布半暴露，或濕潤(rùn)暴露療法治療；半暴露療法初始每6小時(shí)更換藥紗一次，濕潤(rùn)暴露療法每4小時(shí)換藥一次，而后據(jù)情可延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間；同時(shí)接受抗感染、抗休克、加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)等措施治療。結(jié)果  淺Ⅱ度創(chuàng)面8天～10天愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面治療3周均能愈合，淺Ⅲ度創(chuàng)面愈合時(shí)間最長(zhǎng)為25天，治療過(guò)程中未出現(xiàn)全身或局部嚴(yán)重感染、高熱、營(yíng)養(yǎng)不良等病癥，隨訪3個(gè)月～6個(gè)月，未見顯性瘢痕增生。結(jié)論  濕潤(rùn)燒傷膏治療新生兒燙傷臨床療效顯著，宜在保溫箱內(nèi)接受治療。
【關(guān)鍵詞】濕潤(rùn)燒傷膏；保溫箱；新生兒燙傷；治療
新生兒燒燙傷臨床較為少見，由于其生理特性與大齡兒童有所不同，故在臨床治療中應(yīng)充分考慮到這些特殊性對(duì)療效的影響。近幾年來(lái)，我院收治了11例患兒，燙傷創(chuàng)面為淺Ⅱ-淺Ⅲ度，均采用MEBO治療，獲得痊愈。報(bào)告如下：
1.資料與方法
1.1.臨床資料
       自2005年至2010年，我院采用MEBO治療新生兒燙傷11例，男嬰5例，女嬰6例?；疾√鞌?shù)：出生后5天～27天；入院時(shí)間：5例在傷后2h，6例為傷后2 h～5 h。燙傷面積為3% TBSA～30% TBSA，創(chuàng)面深度為淺Ⅱ度、深Ⅱ度、及淺Ⅲ度。致傷原因：6例為熱沙土燙傷，5例為熱液燙傷（3例因洗澡燙傷，2例因?yàn)R出熱水燙傷）。致傷部位：熱沙土燙傷患兒共6例，受傷部位為軀干、臀部及雙下肢；熱液燙傷共5例，受傷部位為頸、軀干及四肢。
1.2.治療方法
1.2.1.全身治療  立即開通靜脈通道，予以液體復(fù)蘇治療，靜脈滴入青霉素預(yù)防感染。休克期過(guò)后做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，選用敏感抗菌藥物。將患兒置于暖箱內(nèi)，持續(xù)保溫。輕中度燙傷病兒堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，重度燙傷病兒傷后6小時(shí)可進(jìn)食母乳。
1.2.2.創(chuàng)面處理  1：1000新潔爾滅液消毒患處，軀干、四肢外涂MEBO，涂藥厚度1 mm～2 mm，單層紗布貼附于創(chuàng)面，半暴露治療，每間隔6 h更換MEBO藥紗一次。休克期過(guò)后若創(chuàng)面滲出減少，間隔8小時(shí)更換藥紗一次。面、頸部取濕潤(rùn)暴露療法。實(shí)施濕潤(rùn)暴露療法創(chuàng)面，每4小時(shí)涂藥一次，藥膏厚度1 mm，休克期過(guò)后改為每6 h涂藥1次。
2．治療結(jié)果
       11例患兒經(jīng)靜脈補(bǔ)液，靜滴抗菌藥物抗感染，清創(chuàng)外涂MEBO治療，所有病例創(chuàng)面均自行愈合。燙傷早期，Ⅱ度創(chuàng)面滲出明顯，休克期過(guò)后滲液逐漸減少。淺Ⅱ度創(chuàng)面的愈合時(shí)間為8 d～10 d，深Ⅱ度創(chuàng)面的愈合時(shí)間為15 d～21 d，淺Ⅲ度創(chuàng)面最長(zhǎng)愈合時(shí)間25 d。所有創(chuàng)面愈后隨訪觀察3個(gè)月～6個(gè)月，未見顯性瘢痕。
典型病例1：
       患嬰，女，出生后7d，穿沙土褲被熱沙土燙傷雙臀、雙下肢，傷后4小時(shí)入院。查體：精神萎靡，不哭鬧，口唇紫紺，四肢末梢血液循環(huán)差，手腳發(fā)涼，體溫36.0℃，脈搏200次/分，呼次52次/分。大部分創(chuàng)面呈現(xiàn)紅白相間狀，局部彈性下降；片狀紅潤(rùn)區(qū)域，彈性尚好，少許創(chuàng)面基底蒼白，觸及反應(yīng)不明顯。入院診斷：1.雙臀、雙下肢Ⅱ-淺Ⅲ度熱沙土燙傷（10%TBSA，深Ⅱ度8%TBSA，淺Ⅲ度2%TBSA）；2.燙傷休克。入院后立即補(bǔ)充水與電解質(zhì)、血漿及葡萄糖液，上述液體交替靜滴。將患兒置于暖箱內(nèi)，箱內(nèi)溫度保持在32.0℃±1.0℃。間斷吸氧（0.5~1升/分），24h平均尿量保持在0.75 ml～1.0ml/h•kg。母乳喂養(yǎng)。創(chuàng)面外用MEBO，雙臀、雙下肢涂藥厚度1 mm～2mm，其余創(chuàng)面用單層紗布覆蓋，取半暴露治療，每間隔6h更換MEBO紗布1次。休克期過(guò)后，創(chuàng)面滲出減少，改為每間隔8小時(shí)更換MEBO紗布1次。會(huì)陰區(qū)每日用1:1000新潔爾滅液清創(chuàng)消毒，大小便污染創(chuàng)面隨時(shí)清創(chuàng)換藥。燙傷早期，為便于臨床護(hù)理，留置尿管一周，保持會(huì)陰部位清潔。綜合治療25d，痊愈。愈后隨訪3個(gè)月，未見瘢痕增生，創(chuàng)面皮膚柔軟，彈性好。
典型病例2：
       男嬰，出生后27d，全身多處因洗澡時(shí)被熱水燙傷，傷后6h入院。查體：患兒哭聲微弱，末梢皮膚涼，口唇紫紺。體溫36.0℃，脈搏186次/min，呼次46次/分，心音低鈍，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音。入院診斷：1.全身多處（淺Ⅱ～深Ⅱ度）熱水燙傷，總面積30% TBSA；2.燙傷休克。入院后立即給予靜脈補(bǔ)液抗休克，靜滴青霉素40萬(wàn)單位，防治感染，每日3次，持續(xù)吸氧（0.5L/min）。暖箱保溫溫度32.0℃±1.0℃。留置尿管，持續(xù)導(dǎo)尿，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。創(chuàng)面用1:1000新潔爾滅清創(chuàng)消毒后，外涂MEBO治療。
傷后8h，患兒出現(xiàn)躁動(dòng)，呼吸急促、淺快，口唇紫紺加重，呼吸60次/min，心率210次/min，聽診雙肺滿布濕性羅音。立即予以脫水、利尿治療，靜滴輸入人血白蛋白，調(diào)整氧流量為1L/min，減慢輸液速度，控制滴速在10滴/min左右。靜推西地蘭0.05 mg控制心率，經(jīng)搶救2h，患兒心率降至140次/min，呼吸26次/min，雙肺濕性羅音減少，紫紺消失，四肢末梢循環(huán)改善。治療18 d，創(chuàng)面痊愈出院，隨訪3個(gè)月，未見瘢痕形成。
3.討論
       新生兒是胎兒的繼續(xù)，其生理特點(diǎn)與大齡兒童有明顯不同，前者因燙傷所造成的病理改變較嚴(yán)重，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多，且來(lái)勢(shì)迅速而兇猛。新生兒燙傷早期極易并發(fā)低血容量性休克及全身感染，燙傷早期積極抗休克和預(yù)防感染至關(guān)重要【1】。新生兒全身血容量約為300ml，代償能力差，少量失液便可引起休克。但在液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度，如果在單位時(shí)間內(nèi)輸液速度過(guò)快或補(bǔ)液過(guò)量，均可誘發(fā)肺水腫、腦水腫等。在各項(xiàng)生命體征較平穩(wěn)的情況下，新生兒休克期的平均尿量應(yīng)保持在0.75 ml～1.00ml/h•kg，這樣既可保持有效循環(huán)血容量，又可預(yù)防肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生【2】。
新生兒休克期往往伴有缺氧癥狀和體征，最常見體征為口唇青紫，呼吸頻率加速，煩躁不安等，需要及時(shí)吸氧治療。據(jù)我們的體會(huì)，新生兒燒燙傷早期，吸氧速度宜控制在0.5 L～1.0L/min。有人認(rèn)為，可實(shí)行間斷吸氧，以吸氧半小時(shí)后停吸半小時(shí)為妥；或在血氧飽和度檢測(cè)下決定是否吸氧以及吸氧持續(xù)時(shí)間【3】。作者認(rèn)為，在注意血?dú)庵笜?biāo)變化的同時(shí)，更應(yīng)注意臨床觀察，包括患兒是否安靜，生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)紫紺，四肢末梢循環(huán)狀況，皮膚溫暖與否，尿量是否符合治療要求等，都是決定是否停止吸氧或改為間斷吸氧的重要指征。
       新生兒燒燙傷早期，以母乳喂養(yǎng)較妥，因?yàn)樵缙冢▊?小時(shí)~8小時(shí)）盡快恢復(fù)腸道進(jìn)食，有利于刺激胃腸激素（胃泌素、胃動(dòng)素）的分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助消化。同時(shí)可維持胃腸粘膜組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。
       新生兒體溫調(diào)節(jié)能力差，為患兒提供暖箱內(nèi)適宜的溫度環(huán)境，既利于維護(hù)全身各個(gè)器官的正常功能，又利于濕潤(rùn)燒傷膏局部療效的發(fā)揮。暖箱溫度維持在32.0℃±1.0℃為宜，在喂奶和換藥時(shí)注意暴露在暖箱外的時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)。
       新生兒皮膚非常嬌嫩，理想的燒傷創(chuàng)面外用藥應(yīng)具備刺激性小，組織相容性好，無(wú)毒副作用，具有止痛和抗菌作用和加速上皮細(xì)胞組織再生修復(fù)的藥理作用，同時(shí)具有應(yīng)用方便，價(jià)格低廉等特點(diǎn)。創(chuàng)面外用MEBO的燒傷濕潤(rùn)療法是一種讓燒傷組織立體式在生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)，使其液化排除已壞死的皮膚組織。MEBO應(yīng)用于創(chuàng)面后，油膏的低熔點(diǎn)性在皮膚溫度的溫化下滲入創(chuàng)面，與壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗皂化和酯化四大生化反應(yīng)，反應(yīng)所形成的液體因失去親脂性而排至創(chuàng)面表面，固體的壞死組織由表入里的軟化溶解，直至創(chuàng)面上與活組織相互接壤的壞死組織發(fā)生生物排斥反應(yīng)，使壞死組織無(wú)損傷性液化排除。在反復(fù)換藥所創(chuàng)造的生理濕潤(rùn)環(huán)境下，激活創(chuàng)面深層的潛能再生細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)化成具有分化為三個(gè)胚層功能的干細(xì)胞（角蛋白19型干細(xì)胞），最終增殖、分化為正常皮膚組織結(jié)構(gòu)【4】。MEBO為中藥制劑，有效成分中含有β-谷甾醇、黃芩甙等，具有抗炎作用；蜂蠟為MEBO劑型主要成分之一，其特殊的劑型框架為間距19微米的框格，限制了細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。研究表明，MEBO含有的黃芪甙成分，具有解除微血管痙攣，改善微循環(huán)的作用，利于組織按正常狀態(tài)修復(fù)，并抑制成纖維細(xì)胞的增生，減少瘢痕的形成【5】。因?yàn)樾律鷥菏翘喊l(fā)育晚期的延續(xù)，胎兒皮膚在創(chuàng)傷愈合時(shí)，參與炎癥反應(yīng)的淋巴細(xì)胞少，炎癥反應(yīng)弱，釋放細(xì)胞因子數(shù)量下降，膠原合成減少，最終使瘢痕形成輕微或無(wú)瘢痕形成【6】。本組11例患兒全程應(yīng)用MEBO治療，愈合創(chuàng)面無(wú)明顯瘢痕形成，療效滿意。
       本組患兒中6例系熱沙土燙傷。北方冬春季節(jié)天氣寒冷，多年來(lái)，在廣大農(nóng)村已形成給幼兒穿熱沙土褲的習(xí)俗，然而假如熱沙土溫度偏高或過(guò)高，易導(dǎo)致燙傷，其程度也偏重。發(fā)生熱液燙傷者，多系疏忽大意，責(zé)任心不強(qiáng)所致。因此應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)宣教，講究衛(wèi)生，提高責(zé)任心，杜絕因上述因素所造成的該類燙傷的發(fā)生。
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