廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院外科 卓越，劉建文，李紅玉

病例介紹

  患者 女性，72歲，廣州市人。因雙下肢癱瘓，髂骶、臀部等多處潰瘍、溢膿、惡臭3個月入院。

   病史：患者于2007年10月12日因脊椎神經鞘瘤導致雙下肢功能障礙，雙下肢屈曲畸形3個月，壓迫性潰瘍（褥瘡），右髖關節(jié)屈曲長期臥床不能自主活動。既往患有慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎小球腎炎。入院檢查：貧血外貌，表情淡漠，雙眼無神，慢性消瘦面容，氣味奇臭，體溫36.6℃，脈搏112次/分鐘、呼吸26次/分鐘、血壓90/60mmHg，體重32Kg。神志恍惚，表情淡漠，反應遲鈍；心率106次/分鐘，心律整齊；腹部舟狀，雙下肢癱瘓，肌力0級，膝關節(jié)屈曲畸形；右臀部褐黑痂皮樣皮膚20cm×15cm，中央潰爛處有黃稠分泌物溢出，惡臭，周圍皮膚水腫紅暈明顯，范圍28cm×20cm；左髂部皮膚褐黑7cm×3cm，痂皮樣硬實；腰骶部皮膚褐黑痂皮樣3cm×3.5cm，痂皮硬實；雙足外緣及踝部有2cm×3cm各兩處褐黑痂皮樣改變，皮膚深凹，周圍皮膚紅暈明顯，壓之有黃稠分泌物從褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物細菌培養(yǎng)均為奇異變形桿菌，對頭孢類抗生素（頭孢曲松）敏感，每次1g，每日靜脈滴注2次，連用7天；血細菌培養(yǎng)陰性。 

   診斷：全身多發(fā)性壓迫性潰瘍（褥瘡）并感染（腰骶部、右臀部、左髂部、雙足外緣、足跟等，共7處）、毒血癥、貧血（小細胞低色素性貧血）、營養(yǎng)不良、脊椎神經鞘瘤術后截癱、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎炎。

  入院后創(chuàng)面常規(guī)用濕潤燒傷膏（MEBO）外敷治療，并做細菌培養(yǎng)加藥敏，給予敏感抗菌藥物靜脈點滴。入院第4天第一次清創(chuàng)：清除右臀大肌大部分褐黑組織，以及周圍感染液化失活組織，臀部肌群間仍不時有膿液溢出，向右髂部皮下潛行深達8cm。檢查：右臀部20cm×30cm皮膚缺損，右股骨頸粗隆骨外露4.5cm×2cm，右臀部肌群大部分被清除，臀肌中仍有部分“夾心樣”壞死組織（褐黑組織）存留（清除時滲血明顯）。創(chuàng)面填塞入新鮮調配的MEBO（濕潤燒傷膏）油紗，每日1次；每2小時定時翻身1次，褥瘡部位放氣墊圈。48小時后第2次清創(chuàng)：肌群間褐黑組織與周圍感染液化組織分界己明顯，僅進行液化組織及分界明顯的失活組織清除，外露粗隆骨不作處理。創(chuàng)面仍填塞新鮮調配的MEBO油紗，每日2次，并加強營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸。調整飲食結構：以蛋羹為主，輔以魚肉、魚湯、蝦醬、菜蔬、果漿等，每日4~5次喂食。3天后改為每日1次填塞新鮮調配的MEBO油紗，換藥至創(chuàng)面新鮮、分泌物較少，肉芽組織新生至右股骨粗隆，骨外露全部被肉芽覆蓋為止，創(chuàng)面縮小約14cm左右，于11月13日轉家庭病床門診換藥治療,規(guī)范應用MEBO換藥治療，兩個月后創(chuàng)面原位再生愈合。

討論

  身體任何部位的骨隆起處，長時期過度受壓迫，導致局部皮膚發(fā)生壞死及潰瘍稱為褥瘡。褥瘡又稱壓迫性潰瘍，臨床上多見于機體衰弱、癱瘓及長期臥床的患者。因老年人皮膚菲薄，皮下脂肪和水分減少，再生修復能力低下，故更易發(fā)生于老年患者。老年患者多伴有內科疾病，全身情況差，手術治療多有禁忌，即使能耐受手術者，也往往因為創(chuàng)面營養(yǎng)差而難以成功，故臨床治療頗為棘手。本例患者因脊椎神經鞘瘤手術后，未能復原而下肢癱瘓，由于多種疾病，雙下肢屈曲畸形而長時期過度受壓迫，且患者無法忍受疾病折磨，拒絕治療，導致局部組織缺血壞死，并為細菌侵入繁殖創(chuàng)造了條件，感染又進一步加重了局部血運障礙和組織缺氧壞死，如此惡性循環(huán)最終導致皮下、肌層甚至骨面形成難以愈合的潰瘍創(chuàng)面[4]。通常褥瘡的治療采用外科常規(guī)換藥方法治療，療程漫長，創(chuàng)面換藥操作過程繁雜且疼痛劇烈，治療費用偏高，患者不易接受。

  該老年患者由于社會原因，堅持“五不”：不打針（肌肉注射）、不輸液、不輸血及血制品、不食肉類、不做手術且要限期出院，給治療增加了不少困難。因此在加強營養(yǎng)支持療法的同時，應給予耐心的心理疏導及健康教育和干預措施，改變其對抗、反逆、放棄的心理及心理不平衡現(xiàn)象，撫平其被社會遺棄的心理創(chuàng)傷，爭取得到患者及其家屬最大程度的配合。在不輸血及血制品的前提下爭取每日輸注氨基酸250ml，共7天；爭取每日肌注一次維生素B1、B12等，共5天。我們采用了“不做手術”僅分次小范圍清創(chuàng)加MEBO油紗填塞的換藥方法，分次小范圍清創(chuàng)，目的是盡可能通暢引流，清除大部分壞死組織，保持創(chuàng)面暢通引流，改善局部微循環(huán)。創(chuàng)面填塞入新鮮調配的MEBO油紗，每日1次，尤其是皮下及肌間的間隙內；48小時后進行第二次清創(chuàng)，創(chuàng)面填塞入新鮮調配的MEBO油紗，每日2次，3天后改為每日1次填塞新鮮調配的MEBO油紗，至創(chuàng)面新鮮肉芽組織覆蓋裸露股骨粗隆骨為止。在創(chuàng)面肉芽組織新鮮、分泌物較少后，則隔天換藥1次，使治療方案順利實施，康復順利達到預期的結果。

  MEBO是一種外用框架軟膏劑，含有多糖、脂質、蛋白質及活血化瘀成分，具有擴張毛細血管，增強局部血流的作用，能有效改善微循環(huán)淤滯，同時保護痛覺感受器免受損傷，降低痛覺感受器對致痛物質的敏感性，實現(xiàn)減輕和解除疼痛的效果。MEBO能通過對細菌生物學特性的改變，干擾細菌的生長繁殖。β-谷甾醇等成分可有效發(fā)揮抗炎作用，減少感染的機會，具有“清道夫”式的引流作用（失活組織排斥、壞死組織及感染物的液化排出）。清創(chuàng)后填塞入新鮮調配的MEBO油紗可保持創(chuàng)面引流，并能減輕創(chuàng)面中代謝產物及有害物質的再損傷，同時還可以增強吞噬細胞的吞噬功能和溶菌酶的釋放，以提高機體的非特異性免疫功能[7]。MEBO不影響細胞內外物質交換，加速了創(chuàng)面組織再生修復，覆蓋了裸露的股骨粗隆骨，使創(chuàng)面愈合，且簡便易行，老年患者也樂于接受。